第一，增加了品种。这次的基本药物目录，主要思想是扩大目录的品种和类别，让患者和医生在疾病治疗中有更多的选择。官方公布药品的种类从307种增加到520种，我详细数了一遍，实际上不止520种，这个目录中还包含了八个注释，如果把这8个品种包含的具体药品加起来计算，总计应该在550到560种左右。比如艾滋病用药有好多个，但目录里只计算一个，耐药性肺结核用药有好多个，目录也只算了一个，有八个这样的情况。但不管是520种也好，560种也好，品种增加的幅度都是很大的。

第二，增加了类别。原来目录中没有的抗肿瘤药、血液病用药、精神药品，这次都有了。这三类补充进来以后，起码农民兄弟得了这三类病，治疗的时候有药可用，农民是受益的。

第三，增加了儿童药。这一直是社会呼吁的焦点之一。因为成人的药很多，但缺乏适合小孩的剂型或剂量。现在专门为儿童用药增加了数十种规格和剂型。对孩子们是个福音。

基药目录将推向大医院药企必须做出调整

通篇看完目录和关于编制过程的宣传材料以后，感觉还有两个非常重要的政策上的思路改变，也就是我要说的第四第五个特点。

第四，强调基本药物在二级以上医院全部配备、优先使用、提高报销比例。这段话很重要。全部配备，即所有医院都要配备基药；优先使用，即能用基药的尽量用基药，避免很多普通小病用贵药；提高报销比例，即如果其他药品报销70%，用基药的部分很可能会报销75%甚至更高，这将有利于减少患者的看病负担。从这个目录开始，将是把整个基药推向各级公立医院包括三甲医院的开端，下一步公立医院改革中有诸多内容，这是其中一项。

记者：以前，进基药目录的时候很多企业很纠结，到底进还是不进，最后很多企业选择了不进。现在基药的使用不仅是面向基层，在二级、三级医院都会占有较大的比例。在这种情况下，是不是企业已经不能选择不进了呢？

于明德：三年前有企业问我要不要进目录，我当时的回答是：在现行体制未变条件下，如果你有单独定价的产品，已经进了医保目录，在公立医院中卖的很好，基药可以不进。因为死压价格的政策会把你原来的良好经营全部打垮。

现在的形势有变，公立医院改革试点开始，基药全部配备优先使用，虽然现在还没有完全落实，但是看来一定要走这条路了，过去的想法就不太适合了。

现在公立医院和基层医院都实行取消以药养医体制，今后基药招标和医保招标两标并一标是一个趋势，医保药招标和基药招标要合在一起招一次就行了，同品种肯定要统一价格，在这种新情况下企业必须有所调整。

最低价中标被彻底清除基药将不再唯低价是取

第五，对于新目录，我非常推崇文件中强调的几句话，核心就是“质量优先价格合理”。为这句话，我们大家近两年来做了很多调查、研究，反映了很多意见。

记者：原本基药也说质量优先价格合理，但并没有实际落实。

于明德：原本安徽基药招标中虽宣传“质量优先、价格合理”，但是它商务标原则，叫“选最低价格中标”，结果双信封成了单信封，单信封成了唯低价。

后来这个原则被写进了国务院56号文件，所以大家都以为选最低价格中标是党中央、国务院的意见，被在各地推行。

近两年来我们一直在提意见：我们认为质量优先不等于质量合格，价格合理不等于价格最低，而此前执行的错就错在是“质量合格、价格最低”，所以出现了一系列像毒胶囊等假冒伪劣问题。

新版目录再次重申质量优先，但是把“选最低价格中标”彻底清除掉，我们相信从此以后在中央的政策上不会再出现这句话了。对此我们仔细研究了中央文件里的变化——国务院去年2012 年11号文件没有，最新的2012年14号文件也没有，都是只讲“质量优先、价格合理”，就是没有讲选最低价格中标。

同时国务院还有具体规定：第一，要把通过2010年版GMP认证作为质量评价的重要标准，这句话是国务院最新文件提到的，是过去没有的；第二，对达到国际制剂水平的产品优先采购；第三，对商务标中投标价格明显偏低的药品进行专门的综合评价，确保基本药物质量。这几句话都是此前文件中所没有的。

记者：这个规定具体执行后我们有看到什么变化？

于明德：现在已经有变化了，广州、浙江、安徽新的招标方案正在征求意见，我觉得这一轮全国基药招标会有变化。广东省的想法是建立一个服务平台，类似重庆药交所模式，让买方和卖方自由地在平台上双向选择，按市场规则来交易。政府招标办不能替药企定价，也不能替医院决定采购多少、谁来配送、如何付款等等问题。广东省政府的思路，我觉得是最符合李克强同志在记者招待会上讲的话——不该政府管的政府要退出。这些就是不该政府管的，该交给市场的交给市场，该交给行业组织的交给行业组织，该交给社会的交给社会，政府只管好自己的事，只做监督、服务。政府的监督职责就是把违法乱纪、没有许可证的企业清除出去；政府的服务职责就是出资搭建和运行一个高效的电子交易平台，纯服务不收费，监督大家公平交易。

基药不能包办所有疾病目录无限扩大财政将不堪重负

记者：您说了五个优点，那么对新目录的问题，您认为有哪些不足？

于明德：首先，我一直认为基药是“有限责任”，基药不可能包办所有疾病治疗的需要。从基药本身的功能上来讲，307种已经足够，但是可不可以多一些呢？如果我们有条件，当然可以多一些，比520种再多一点行不行？如果我们有条件，当然也可以。但是，这个“如果”必须由财政来回答。

把癌症和一些重大疑难病用药扩到基药里面，我一直打一个问号——合适吗？如果所有的病都在基药中有品种相对应的话，那还要其他保险干什么呢？保险是一个体系。基药不能包打天下。政府也不可能包办全部医疗保障。

记者：目录的扩大以及高价药和独家药的进入是否大幅增加医保负担？

于明德：增加负担是显然的。点着某几个病名定报销政策这种思路，是科学家的思路，但不是一个政府领导者的思路。政府领导者应该把需要和可能有机结合，现在只强调需要是不是有点偏颇？小儿先天性心脏病、小儿白血病、肺癌、胃癌、肠癌等列入大病医疗保险，好不好？当然好！别说这几个病，所有病列进去群众都欢迎。如果有人问：胃癌能报销我的胰腺癌为什么不能？肠癌能报销我得了前列腺癌为什么不能？谁能回答呢？

现在二十多种大病都在新农村合作医疗基金中支付，钱是此消彼长的，一个盆里的饭，这边吃多了那边就吃少了。治疗一个癌症没有几十万支出行吗？而且几十万还未必治得好，但这几十万支出如果放在常见病、多发病人的身上，将有多少人受益？基药能承担这么重的负担吗？新农合有这么大的支付能力吗？开方子容易，落实保障不容易。

现在，307种基药有很多地方没落实，原因是地方财政补助没有及时、足额到位，影响了基层医疗机构用基药的积极性和正常运转。307种尚且如此，520种也必然如此。各地的财政收入差距非常悬殊，北上广肯定没有问题，但是像青海、甘肃这样的省份，未必会没有问题。财政收入是有限的，人们的的健康需求是无限的，所以基药必须是有限责任，是保障最基本的，一定不能把需要什么就进什么作为原则，否则最后就会“只有目录没有落实”。

如果基药目录这样扩张下去，越来越多、越来越大，资金来源不堪重负，基药制度令人堪忧。奥巴马政府的财政收入比中国高那么多，也不敢说全美国人需要的药品政府都能给，美国也是穷人买穷人的保险，富人买富人的保险，中产买中产的保险，你有什么样的经济能力就买什么层次的保险，政府侧重保穷人，这是美国的方式。我们还是发展中国家怎么能提前进入共产主义社会呢？

新版目录限剂型规格把整个市场给了部分企业

于明德：第二个问题，新目录的原则也有所改变，上一版目录的原则是通用名进入目录，同一通用名下的常释剂型都入选，这次把常释剂型去掉了。常释剂型是城镇职工医保目录采用的一个规范化的管理名词，每个通用名下包括的片剂、胶囊剂、缓释剂、水针或粉针等剂型，大家很容易查出来。

新目录不再采用这种原则，而是新规定了三限：

第一、限剂型，比如某种药共四个剂型，目录只选了其中的两个或三个剂型，剔除了一个或二个。

第二、限规格，比如左旋氧氟沙星片包括0.1g/片、0.2g/片、0.3g/片、0.4 g/片、0.5 g/片等多种规格，目录只保留两个规格，而这两个也不是选一个最大的一个最小的，而是选了0.2g/片和0.5 g/片。药监局批准的药品说明书中写着，成人每次用量为0.1 g至0.2 g，今后在基药目录中的成人用药最小只有0.2 g/片，需要用0.1g的人就得掰着吃。如果新目录只是简单地想减少剂型，为什么不选0.1g/片？需要吃0.2 g的人可以吃两片，这样多精确呀。

第三、限酸根，也就是限成盐的种类。某同一类药品主要的化学成分都是一样的，但合成时可能会有不同的盐，比如一个产品有盐酸盐、乳酸盐、甲磺酸盐等，目录只选了两个盐，其实最便宜的是甲磺酸盐，贵的是盐酸盐，但是甲磺酸盐被剔除了，这和政府降低价格的思路也不一致，为什么不留相对便宜的？这样的例子还有很多。

记者：为什么要做这样的决定？

于明德：准确的原因还得请制订者自己来回答，我猜不出他们是怎么想的。这样规定之后，生产同一种药品的企业，冰火两重天、几家欢乐几家愁。这等于用政府规定而不是通过竞争把市场统统给了其中一部分企业，这样的规定究竟有多少道理现在我还不知道。

为什么要限规格、限剂型，限盐的种类呢？能不能有一个科学合理的解释呢？看不懂！但给我一个朦胧印象——背后有一种力量在推动。三限我认为不太合理，他既对降低药品的总支出没有帮助，又限制了患者和医生的选择。本来新目录增加品种是为了更好满足人们的选择，现在又大大限制了人们的选择，前后的初衷不一致。

“药名独家药效雷同”的品种入选意义不大

于明德：第三个比较明显的问题是独家产品过多。虽然独家品种进目录一直有争议，但这次还是增加了很多独家品种。独家不是坏事，但应该有一个区别的选择——独家可替代和独家不可替代。独家可替代，是说虽然叫这个名字的药只有一个，但与它作用雷同的药有很多，用这个或用那个对患者是一样的，这样的独家意义不大。

如果是独家不可替代的品种入选，那没有意见，因为要想治这个病，只能用这个药，或者这是最优的选择。像复方丹参滴丸、脉络宁就是比较独特，这样药也是很难被替代的。如果是这样还能讲出道理。一些大同小异的所谓“独家”也入选了，就不知道制定者是怎么考虑的了，在现行制度下，独家产品是优惠待遇，政府跟他讨价还价的能力很小，他的价格一定是稳定的，赢利空间一定是稳定的，销量一定是大的，利益一定是好的。

记者：新目录中独家品种和限剂型规格的做法，给人一种被利益绑架的嫌疑。

外资药骨干产品进目录是正确选择国内药企面临新挑战

于明德：新目录还有一个与以往不同的趋势，就是外资骨干药品的进入。三年前舒降之进基药目录的时候我也参与了讨论，当时我给出的建议是：这不是一个特别好的机会，但有人很坚持，进入之后一下子降价52%。在唯低价是取的政策环境下，舒降之进基药目录没有多大价值。但现在的情况有改变，现在企业积极申请进入基药是一种正确、长远的考虑。比如这次进入目录的胰岛素、降糖药代文，它在中国市场已经卖了很多年，老百姓家喻户晓，推进到基层医疗机构指日可待，不会有什么障碍。即使有和它同品种的药品，但都没有它的品牌那么响亮，医生教育做得那么充分，跟它竞争国内企业肯定是有弱项的。我觉得进目录会收到一个比较好的效果。

再比如胰岛素，不管是诺和诺德的、礼来的，还是通化东宝的，普通型的胰岛素这次都进入了目录。这对糖尿病患者尤其是农村患者肯定是一件好事；对生产企业来说，我觉得外资药企进目录的战略也是很对的。因为在糖尿病教育不断深入的情况下，胰岛素一定会被所有糖尿病人接受为用药首选，这也包括不断富裕起来的农民，这个市场绝不可小视。中国人个体的消费水平不高，但是群体太大了，这就是市场的魅力。普通型胰岛素从城市深入到基层医疗机构应该是没有问题的。并且外资药在三甲医院继续维持高价格的可能性也不大了，那就选择向下深入基层。目前外资药企都在进行战略转移，所有的公司都在抢基层市场，因为这个市场是得到政府最大力度支持的。

记者：中国医改刚刚表现出要大力发展基层市场的时候，外资药企就已经有所行动了，但是进入之后并没有收到预想的效果。

于明德：主要原因是过去基药招标唯低价是取的政策就把所有优秀的企业打击了，那样的政策下谁优秀就打击谁，0.18元/80万U的青霉素谁能做？只有造假。但现在执行质量优先就不同了。

记者：进目录以后，同类药品的价格会有多大差异？如果差异不大，国产药品是否会面临巨大挑战？

于明德：目录中同类药品的价格不一定完全相同，但大多数最高限价是相同的。如果是谁都能生产的品种，某个企业想统治整个市场是不可能的，但国内企业确实会面临较大的挑战。具有绝对优势的，一定是那些创新品种、不可替代的品种，比如罗氏的抗癌药，只此一家，现在很多患者特别需要，虽然价格很贵，但完全不让它进目录，确实会有些问题。所以很多地方试行把这类药品列入增补目录，江苏是第一个开口子的，赫赛汀进了目录。这是一个趋势，根据我们医保支付能力的情况，可能要有一个谈判的过程，不会一下开个大口子，但会陆续允许一些产品进来，这也是人民的需要。

中药价格今年可能调整是升是降还不一定

记者：今年新进目录的中药很多，价格会有怎样的变化？中药会面临一次普遍降价吗？

于明德：今年是降价稳定年，因为去年和前年分治疗领域的降价已经进行了一轮，仅剩中药没有降，除此之外都降了一遍。今年会是一个休养生息的阶段，重在调查研究，或者最多在中药上进一步做完，但不会开始新一轮普遍降价。中药是上一轮降价遗留的板块，今年在调查研究的基础上做一定的价格调整应该是情理之中的事，但到底是降是升还不能一概而论。因为中药的情况很特别，农副产品的普遍涨价、中药材的普遍涨价，不是行政性管价能够跟得上的。中药企业苦在哪里？药材市场变化快，价格上涨快，招标还在压低价格，两头受气。我国石油定价是有一个机制的，国际油价连续22天上涨超过4%，我们的油价就上调，国际油价连续22天下降超过4%，我们的油价就下调。但中药定价是缺乏随市场联动机制。经常是这次调整完了，下一次还不知道哪年哪月，但在这个过程中药材市场是千变万化的，动不动一下子上涨几倍。三七是最典型的例子，价格涨了七八倍了，但很多使用三七的中药产品还要压价，这不是要搞死企业吗？出现这种情况的本质不是哪个人的问题，而是一个体制性的弊病，靠人治去管理价格的办法跟不上市场的变化。前面的原料是市场化的，后面的定价是行政化的，这种矛盾冲击挤压着企业，把企业压扁了。

进入目录的企业都将利好需应变投身改革

记者：最后请您总结一下新目录实施后的市场分析，并给我们所有的企业一句话的建议。

于明德：凡是有品种进入目录的企业都将利好；独家品种、剂型、规格进入目录企业是大好；

对企业的建议是：以变应变，改革创新，明天更美好。