　　随着“4+7”扩围到25省联采，2019年10月23日国家医保局正式公布DRG技术规范和分组方案，CHS-DRG横空出世，集中带量采购将成为所有执行DRG付费医疗机构的主动共识，而不是在医保局要求下的强制执行，在未来DRG的推动下，医疗机构会和统筹区的医保局达成更多带量采购办法的共识，带量采购将会从单一的某些产品的集采，到针对某一具体DRG病组的集采，这一针对病组的集采会打包所有相关的药品，耗材，甚至是检查检验项目，着力推动某些重点病组成本费用的下降。

　　过去我们医疗机构的住院服务成本支出绝大多数是“三费（药品，耗材，器械）”，而专业人员的劳务性价值从成本账目上来说是较低的，而DRGs总额固定，无节制的“三费”很快就占满总额，而总额满了，医保就“欠钱”了。随着DRG的实施，医院的医疗服务将回归正常的价值，利润主要靠药品、耗材、器械加成的情况将极大改变。从“买药”到“买人”，同时医保也会作为战略购买者通过一些策略帮助医院实现成本结构调整，4+7到25省联采的集中带量采购成为共识性的策略。

　　医保局的总体策略是“腾笼换鸟”，一方面“三费”成本必须下降，另一方面“劳务成本”应该增加，两个目标需要同时完成。

　　DRG实施定额支付，比如，某特定编码疾病支付费率为3万元。如果医院的药品和材料采购成本很高，利润自然被药企和耗材厂商拿走了。医院本身没有结余，就谈不上工资奖金和持续性发展。DRG的实施使得药品和耗材从收入变成了成本，每家医院对采购都有了降价的动力。而在以往，费用被加成转嫁到了患者和支付方身上，成为了医院盈利的主要来源。

　　随着DRG的实施，医疗机构、医保局和患者三方的利益从博弈变成了共识。这将释放医院集中带量采购的自主性，各医疗机构也会有主动的意愿联合采购。

　　随着医院管理由被动管制变为主动控费的环境，每一家医疗机构具备更高品质和更合理价格的集中采购的能力，这也将是医疗机构作为现代医院管理体系的核心竞争力之一。

　　同时随着DRG的推行实施，还将解决目前集中带量采购一个很突出的问题，就是一些公立医院在参与国家药品集中带量采购试点的过程中，报出的采购量偏向于保守，个别4+7品种还拥有除公立医院以外的其他销售渠道，总的来看，仍然有相当的余量市场的存在！当然国家带量采购政策中有“余量市场份额”的规定也是考虑了市场需求的多元性和不平衡性，给医院、医生、患者适度的自由选择权，不过自由选择权怎么去用是关键。在DRG实施后，医院也会主动在余量市场中选择性价比高的产品，避免销售过程中的灰色空间，切实减轻了医保基金的负担。

　　▍DRG付费如何影响带量采购

　　DRGs付费的推行下医院会通过集中带量采购优选什么样的药品？通过近百位院长的访谈，他们的回答是：我们医院的目标是：

　　提升效率，控制成本（药品零加成后，药品成本，需要尽量压缩）；选择最优性价比的产品（药品的药物经济学研究，治疗性药物是首选，价廉物美）；选择有助于提升效率的产品（起效快，加速病人康复，有利于降低时间效率指数）；选择有助于控制成本的产品（费用相对低，有利于降低费用效率指数，同时从长期治疗的角度，可以降低病人重返率，减少再次住院）；选择品牌企业合作（通过一致性评价，有学术支撑，大的品牌企业是我们的首选）；选择能够确保医院长期的效益提升的合作企业（有利于我们的学科发展，医院长期发展的企业）；选择能够实现医院公益性的企业（使用该产品，或者合作的企业，可以体现我们医院的公益性）。

　　 “DRGs是工具，最终目的是为了让医疗价值得到真正合理的体现。”赛柏蓝医院管理研究中心执行主任左华把DRGs做了个形象的比喻：这是一把尺子，衡量的是医疗的真正合理价值。医药企业应该因势利导，重新布局产品和市场，积极参与医保局和医疗机构共同推进的集中带量采购，为实现医疗真正的价值回归一起努力。

　　我们知道CHS-DRGs核心共376组，外科手术组 167 个、非手术操作组 22 个，内科组 187 个。然后各医保统筹去进行细分，整个过程中应充分考虑合并症和并发症对疾病组资源消耗的贡献，生成 MCC 表和 CC 表，最后细分为DRGs组通常为900-1000组左右，而我们以前通常说的单病种可能有上万个，如果还要考虑病人、治疗、并发症和合并症，可能有几万甚至十几万种的不同情况，这样就容易导致过高管理费用，因为太多太复杂，变得不可行。

　　所以医疗机构对成本的管控不是针对某个单病种，而是针对DRG的某个病组。单病种收费仅仅覆盖有限的疾病分类，执行当中医院很容易以各种借口，将医疗资料耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除单病种收费是试行于服务项目收费改革的初级阶段，虽然我国有些省份开始实行，但到目前为止，世界上尚没有一个国家实施基于单病种的全面医保付款方案。

　　DRG付费等于针对病种组医保部门确定了购买支付价格，直接影响到了医院的成本补偿水平，影响到了医院的收入，影响到了患者的医疗费用负担水平，所以医院需要更加关注“病种成本核算”。

　　过去由于医疗服务收费定价的不合理，劳动价值不能得到体现，主要靠“以药补医、以器材补医、以检查补医”，导致病种成本严重不实，造成病种成本核算结果重大偏失。基于病种实际成本的不合理性，医院要自我评价到底病种成本是多少？

　　有临床路径的按照临床路径规范，借助病种实际成本核算的资料，进行标准病种成本测算；没有临床路径的按照作业流程专家评议确定，医院内部达成“共识”，形成该医院专属的DRGs病种标准处置程序，要求全体医护技人员按照病种的标准处理程序来执行。标准处置程序里面不仅仅有如何用药（当然我们医药企业最关心如何选择药品），还包括：检查与检验的项目，治疗的项目，活动与安全，营养与饮食，排泄，心理与社会，健康教育，出院计划，护理问题等，并且细化到住院的每一天。

　　我们来看一个真实案例：

　　某医院推行DRGs体系下的绩效考核方案后，临床医生的医疗行为是如何改变的。李医生所在的医院于2019年4月份引进了DRGs绩效考核体系，以往医生开医嘱时，不会从固定的临床路径中来选用药品，医生的用药决策有时会受药企相关推广方式的影响。

　　但在DRGs的诊疗过程中，医院给每一个DRGs病种规定了标准处理程序，每个疾病的治疗阶段开哪些检查，用哪些药，都已打包规定好。如果医生从DRGs标准处置程序中选择药品，药品有10%是从设计好的临床路径里导入进来的话，医疗组会有5000元的奖励。平均每个人约1000元左右。这对医生来说，也是一种激励。

　　▍结语

　　从上面的真实案例我们可以看到：DRGs病种标准处置程序涵盖了临床路径的内容，比临床路径更丰富，更具体，同时每家医院由于诊疗，检查检验，药品目录不同，标准处置程序的内容也不同。

　　笔者预测，随着DRG付费的全面进行，未来各统筹区的医保局会联合区域的所有医疗机构，开展针对某些特定DRG病组的集中带量采购。

　　我们都知道二八原理的存在，同样的20%的病组占用了80%的医保费用，我们可以重点选择地区总体费用占比高，医保拒付额度高，药占比高，耗占比高，费用消耗指数和时间消耗指数高，RW值1以下的常见病组，进行病组治疗方案的打包采购，帮助医疗机构整体降低某些常见病组的成本，实现对某些医疗服务项目的打包购买。

　　对于某些能够整合针对具体病组治疗方案的企业，是非常利好的事情。