　　然而，这一年的冬天格外漫长，好像从夏天开始：中美贸易战开打，波及一向以防御性见称的中国原料药、制剂、生物制药；资管新规（《关于规范金融机构资产管理业务的指导意见》）正式发布、落地执行，去杠杆化，宽松数年的源头资本全面收紧；“长生疫苗”事件等医药质量安全问题引发了市场恐慌，并伴生着新一轮药审改革顶层设计者的人事震荡；带量采购规则横空出世，配合一致性评价的进程，仿制药赛场面临大变局，旧有的商业模式正在发生底层摇晃……

　　面对2019年，我们相信，所有的白昼都是从黑夜发源的，正如所有的春天都是从冬天开始。

　　1、“4+7”带量采购影响扩大，药品定价机制走出新局

　　可以肯定的是，带量采购是医药行业2018年的年度事件，同时也是新一轮药品保质控费的全国性量价博弈。

　　实行了多年的“政府主导、以省（自治区、直辖市）为单位的网上药品集中采购”，随着改革不断推进，出现了“挂网采购”、二次议价、GPO等多种形式。随着2018年药品采购划归国家医保局，以及“4+7”政策的出台，我国药品集中采购以及药品定价机制进入了全新阶段。

　　2018年底进行的这次带量采购试点11个城市31个品种，表现出“量上温和，价上激进”的特点。带量采购以一致性评价作为质量标杆，成本作为底价，采购量作为筹码，让降价真正做到有的放矢。在现行的带量采购制度下，医药市场将重新切分“蛋糕”，为优质创新药腾笼换鸟。而未来随着政策的全国铺开，供应保障、质量保证将成为新的关注点。

　　2019年等待逐一解开的命题是：“4+7”带量采购后，涉及的11个城市公立医院市场用药结构会发生什么样的变化？“4+7”带量采购对其他城市药品价格将产生什么影响？下一次类似的“4+7”带量采购将发生在什么时候？“4+7”之后的黑马企业是谁？

　　药品集中采购的政策演变以三个重要的文件为标志：2001年《关于印发<医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）>》的文件标志着我国开始进入集中采购阶段，到2009年新医改推出了“以政府主导、省为单位、网上采取集中采购”的新阶段。2015年《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出“坚持以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购”，由此进入了分类采购的阶段。2017年，《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》对药品生产流通全环节进行了顶层设计，并进一步落实了药品分类采购方式。

　　而此番药品集中采购与以往不同之处在于：首先，受到国家层面的高度关注。国家领导人在全国卫生和健康大会上都强调了深化药品供应保障体系改革的重要性，对药品集中采购提出了明确要求。其次，以基本医疗保险制度为主题的多层次医疗保障体系基本形成。基本医疗保险实现城乡整合，每年基金收支总量超3万亿元，形成了更大的集团购买力量。

　　最重要的是2018年国家医疗保障局的成立，优化了医疗保险的治理架构，提升了治理能力，为医疗保险参与价格制定和集团购买创造了条件。

　　2、本土创新企业做大做强，新品上市商业化成关键

　　自中国医药产业发展主题由仿制切换到创新之后，药物创新成为支撑企业未来发展的核心动力，一时间各种新药研发项目纷纷上马。

　　过去五年，中国一类新药研发管线持续增长，创新在2018年爆发式增长，无论是新药申报的临床数量，还是新药批准的试验数量，增速都在20%～30%。上市批准药物的增速也突破性地达到了40%。

　　加速药品审批政策是推动国内研发力量的第一道政策保障。据国家药监局统计，待审评的药品注册申请已由2015年高峰时的2.2万件降至3200件以内。创新药物和医疗器械审评审批进一步加快。国家药监局局长焦红介绍，对正在审评审批的新药进行研究分类，筛选出罕见病治疗药品、防治严重危及生命疾病如抗艾滋病药、抗癌药等药品。药监局会集中审评力量加快审评，罕见病药品3个月内审结，其他临床急需药品6个月内审结，预期缩短上市周期一至两年。

　　但不可否认当前也存在一个现象就是部分热点领域创新药扎堆。中国药物研发仍然是以快速跟随为主，药物多为Me-too、Me-better，鲜有first-in-class。

　　肿瘤药物在研发管线中的占比在中国药企中尤其重要，几乎占据了药企管线的半壁江山。中国药企在一些热门领域、热门靶点投入了大量精力，据统计，中国前20家药企在研的VEGF项目达到22个，HER2项目15个，PD-1/PD-L1项目10个。如果统计全国所有药企，在研的PD-1/PD-L1项目将近100个。

　　PD-1、CAR-T、DPP4百舸争流，那么本土企业的策略是什么？以歌礼、百济神州、信达、君实、复宏汉霖、再鼎等为代表，中国近年崛起的创新药企业，过去几年踏遍初创、研发、融资、临床、IPO等历程后，产品上市已经都到了临门一脚。

　　2019年，这些新产品的上市将会成为各家本土创新药企各显神通的舞台。除了核心商业化团队的组建，接下来就是商业化团队的管理和激励，其后，新品策划、市场定位、销售策略、政府事务、自营还是代理、学术推广、合规等诸多环节，都将考验这些以科学家为创始人的生物新贵们。

　　3、基本药物目录会不会是进入医保目录的一个途径？

　　2018年11月，《国家基本药物目录（2018年版）》在全国正式实施，距离上版目录更新6年后再度调整。2018版基药目录共调入药品187种，调出22种（其中17个为化药），总数量由520种增加到685种，其中肿瘤药物、创新药物有一定数量入选。

　　值得注意的是，此次基药目录和医保目录并不重合，很多药物并未进入医保。基药未来是否纳入医保目录还要视其是否为确实有效且病人急需的产品，如果是非创新药还必须通过一致性评价，否则在各个区域市场的采购也难以为继。随着医保带量采购的推出，基药还必须接受价格竞标才能进入医保目录。

　　长期以来，基药改革的各方呼声很高，成本因素、药物迭代和淘汰机制的建立都是市场关注的焦点。随着医保带量采购的出台和医保支付价在未来可能出台的趋势，药价和市场用量的动态调整势在必行，基药目录更加灵活市场化的机制会是未来改革的方向。

　　中国基药的特点是品类相比其他国家少，更新慢且不是滚动准入，新药必须等待下一轮名单审核才能进入。现有体制的困境来自两方面，一是医保资金池本身的压力，由于快速老龄化加上历史遗留的职工缴费问题、城乡缴费能力差异问题等，医保报销一直面临先广后深还是先深后广的困境。第二是控制费用的困境，只要医院的经济利益仍然和药品挂钩，医保支付在放开覆盖面的同时，必然会担心滥用的问题。

　　新版基本药物目录对2019年医药市场将会产生什么样的影响？国家构建的基本药物制度能否有效落地？医疗机构会有什么措施？

　　4、2019年重启打击医药购销领域商业贿赂

　　2019年，医药行业反商业贿赂风暴会再次来袭。停滞了一年之久的医药代表备案制度将会重启。医疗机构的行风建设将要加码。

　　2018年5月17日，国家市场监督管理总局发布《关于开展反不正当竞争执法重点行动的公告》，自2018年5月至10月，在全国范围内开展反不正当竞争执法重点行动。此次行动的结果也再次暴露了医药领域的很多问题，涉及到各个条线，显示商业贿赂问题已经不局限于药品购销环节。

　　与此同时，多家医药企业上市IPO审核过程中的商业贿赂问题再次被发审委提及，其中包括报告期各期促销费及学术推广费的具体分项构成。涉及客户回扣、账外返利、礼品等变相商业贿赂行为，医药企业的商业贿赂再次成为关注重点。

　　医院院长、药事委员会、药剂科拥有医院药品采购目录的决定权，因此成为药企的公关对象。由于医院院长、药事委员会、药剂科人员较少，受贿额度较大，在近年查处的案件中涉案金额基本在百万元以上，甚至过亿元，引起了较大的社会舆论压力。

　　5、2019年生产工艺变更“定时炸弹”随时引爆

　　长生疫苗事件成为2018年度医药行业最大的黑天鹅事件，但是这一事件背后隐藏的是制药行业内变更生产工艺所埋下的“雷”。

　　2016年8月，原国家食品药品监督管理总局下发文件《关于开展药品生产工艺核对工作的公告（征求意见稿）》，拉开了新一轮的工艺核查风暴。文件中写道：“近年来，食品药品监管部门在监督检查中发现仍有部分2007年前批准上市的品种未按照批准的生产工艺组织生产、改变生产工艺不按规定研究和申报。”

　　进入生产阶段都碰到“注册工艺”没法生产出合格药品的情况。为了能生产出合格药品，药企开始探索生产工艺，这意味工艺的变更。另外，为了工艺的保密，药企会作出虚假工艺陈述，或者故意提交不完整的、参数模糊的注册工艺。

　　企业违规变更工艺，不履行申请的原因包括：重大变更需要进行验证，甚至临床试验验证，企业不愿意付出时间成本与金钱成本。此外，所有变更申请审评审批排队时间长。

　　而另外一种情况是，有药企以廉价劣质辅料替代高价辅料，故意恶意变更。比如长春长生，这次造假曝光源于老员工实名举报，具体造假环节是一个关键的生产工艺发生了变更，但厂家没有及时申报和获得批准。

　　在制药领域，一个工艺的不经意变更，就可能导致结果失之千里。在这方面，政府、协会、企业、第三方分别需要做什么？如何在管理上杜绝类似长春长生的造假行为？

　　6、原料药价格垄断愈演愈烈，药品质量底线会否因此冲破？

　　作为原料药生产大国之一，公开数据显示，中国共有相关生产企业2000多家，可生产原料药约1600种，年产量达100多万吨。但近年来，“原料药价格暴涨”却高烧不退，持续发生在多个原料药品种上。

　　据国家市场监管总局通报，2018年2月以来，在湖南尔康主导下，湖南尔康和河南九势密切联系，相互配合，滥用市场支配地位，以不公平高价向下游经营者销售扑尔敏原料药，或以“无货”为由拒绝向下游经营者供应扑尔敏原料药等。

　　不单单是扑尔敏，据不完全统计，2018年以来，苯酚、肌苷、异烟肼、别嘌醇片、氨基酸类、维生素类、尿酸、樟脑、葡甲胺等近十种原料药均在短期内出现了不同幅度上涨。

　　近年由于国家环保要求趋严，部分原料药生产企业压缩生产、甚至停产，造成部分原料药生产、供应不足，除此之外，最主要的原因还是在于目前国内原料药市场缺乏充分竞争，不正当竞争、垄断的频发造成了涨价甚至断供。

　　 “原料药涨价是个老生常谈的话题了，最主要的原因，是国内原料药市场缺乏充分市场化，从而导致持续恶性竞争。”中国医药企业管理协会会长郭云沛表示。2018年间，郭云沛曾赴多地调研原料药涨价之事，调研后他发现，其实很多药企更为担忧的，是目前国家组织“4+7”试点带量采购背景下，国家价格谈判后，企业将药品价格降至最低点，但面对可能出现涨价的原料、辅料，企业该何去何从？药品的质量底线会否因此被突破？

　　7、处方外流大势所趋，药店终端集中度迅速提高

　　近两年的药品招标政策及各种方式的二次议价对药品价格的控制，使得药品的利润空间越来越小，导致很多药品在医院落标甚至弃标。随着医院零加成的进一步落实，医院降低了经营的动力，包括医药工业、流通企业、零售终端都希望医院处方外流，引起所谓的“三千亿处方药外流的井喷”。

　　国内处方药市场零售药店终端占比已提高到9.8%。但目前来看，处方外流最大的受益者是和医院紧密合作的国药系、上药系、华润系的药店。主要集中在一线城市，如仁和药房网（原京卫大药房）、康德乐药房（原百济新特药房）、上海众协药业（现属上海医药）、北京医保全新大药房等。

　　与此同时，在资本的大潮下，药店终端迅速整合，高度集中，为“处方外流”摩拳擦掌做好准备。

　　自登陆A股以后，一心堂、益丰药房、老百姓以及大参林四大上市连锁企业高歌猛进，拉开了轰轰烈烈的“圈地运动”，成为近几年间药店行业并购整合的主力军。

　　但更大的玩家并不是产业资本，而是来自一级市场的私募财团。以高瓴资本、基石资本、弘毅投资、华泰系、大摩系等为代表的PE系资本，正迅速跑马圈地，在药店并购市场上展开争夺。

　　8、创新药研发为主的企业2019还有哪些会选择IPO？

　　2018年11月20日公布的《美国对中国301调查报告》一直强调，中国政府在生物医药领域的战略重点，与中国风投对海外生物技术公司的兴趣直接相关，并罕见的点名了三家中国风投机构。自今年8月，港交所创新板生物第一股歌礼制药上市以来，已有百济神州、华领、信达4家创新公司在港交所上市。11月传来消息：我国政府将在上海证券交易所设立科创板并试点注册制。

　　资本助力中国生物医药创新会否受到中美贸易战影响？资本市场会以冬天还是春天的方式迎接生物医药创新？港交所创新板和上交所科创板对中国生物医药创新会带来什么样的影响？2019以创新药研发为驱动的公司IPO该如何理性估值？

　　创新药企赴港、美上市并非是资本驱使的结果，而可以看作资本的“接棒”，从VC、PE到资本市场，创新药的资本支撑更加稳固，投资创新药变成一门“生意”，而不是“赌博”。这对于创新药、治疗手段的进步无疑是好消息，因为只有制度化、工业化的产投模式，才能保证稳定产出。

　　9、国家版辅助用药目录即将出炉，药企再次洗牌

　　12月12日，国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》（以下简称《通知》），明确未来将在医疗机构中加强辅助用药临床应用管理，提高合理用药水平。

　　《通知》明确，各省二级以上医疗机构，需要将本机构辅助用药以通用名并按照年度使用金额由多到少排序，不少于20个品种，形成辅助用药目录，并上报省级卫生健康行政部门。各省级卫生健康行政部门汇总后，以通用名并按照使用总金额由多到少排序，将前20个品种信息上报国家卫健委。国家卫健委将制订全国辅助用药目录并公布。要建立健全管理制度和工作机制，加强辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、监测、评价等各环节的全程管理。

　　不难看出，对于辅助用药的监管，已经成为从国家到地区的一系列的大行动。加上国家到地方的医保控费力度加大，对辅助用药的监管也会越来越严格。

　　但到底如何界定辅助用药？如何避免辅助用药错杀？

　　据相关统计，截至目前，共计有北京、河北、山西、内蒙古、辽宁、江苏、安徽、湖北、云南、福建、四川、广西、青海、甘肃等14个省已出台相关政策明确表示对辅助用药进行重点监管或限制使用，其中9个省市公布了具体名单。

　　而从国家医保局发布按疾病诊断相关分组付费试点，到卫健委发布做好辅助用药管理、疾病临床路径等众多文件的落实，随着各种监管政策连环实施，2019年国家版辅助用药目录的出台将会导致相关领域的一次大洗牌。

　　10、中国的仿制药产业未来如何实现跨越？

　　我国是仿制药大国，在近17万个药品批文中95%以上都是仿制药。但是在供给端，行业大而不强，因质量标准低、生产厂家多，恶性竞争现象普遍，带金销售普遍，甚至令“万能神药”横行。在需求端，因买不起高价原研药，从网上购买国外“假药”或自制药品的现象也不少见，因此迫切需要改革破题。从“4+7”政策的出台，很多人已经看到了中国仿制药未来的发展方向，但是这是一个充满机会的未来还是一个荆棘密布的未来呢？

　　美国是全球第一大仿制药市场，市场规模达700亿美元；与此同时，美国也是全球仿制药替代率最高、替代速度最快的国家。美国仿制药处方量占比超过90%，销售额占比不足20%；英国是发达国家中仿制药销售额占比最高的，超过25%；其次是加拿大，其仿制药销售额占比长期维持在24%左右。

　　综观国际国内市场，仿制药价格下降是大趋势，但发展仿制药依然大有可为。通过仿制药质量和疗效一致性评价的品种，面临的只是降价，但进入国家战略采购，可以大大节省销售成本，实现薄利多销。

　　写在最后

　　2019年，猪年，历史上可能有另一个猪年与这一年相似，学者黄仁宇为之写了一本小书《1587年：没有意义的一年》。人们可能很容易把这一年称为“无足轻重”的一年，因为这一年里没有重大战役，没有帝国主义垮台，也没有自然灾害；但是这里有一些更微妙的东西需要注意，也有一些更为集中的内部冲突。后来这本小书改名为《万历十五年》，一纸风行。

　　2019年，带量采购、医保控费、国家药价谈判、一致性评价、分级诊疗、国辅药目录、创新药上市……一系列的事件正在发生。